Антибактериальная терапия пневмоний

  •  antibiotics

  • Пневмония- это острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследованиях, выраженное в различной степени лихорадочной реакции и интоксикации.

Клинически пневмонии делятся на внебольничные и госпитальные.

  • Госпитальная пневмония развивается у пациента не ранее чем через 48 часов от момента госпитализации у лиц, не находившихся в периоде инкубации.

Основные возбудители.

Внебольничная пневмония. Пневмококк остается наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии. Два других микроорганизма- M. pneumoniae и c. pneumoniae- часто встречаются у лиц молодого и среднего возраста (до 20-30%), а у пациентов старших возрастов этот возбудитель встречается редко (в 1-2% случаев). L. pneumophila- возбудитель легионеллезной пневмонии. Y. influenzae- вызывает пневмонию у курильщиков, а так же у больных ХОБЛ. E. coli и K. pneumoniae встречаются у лиц с сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и др. Большая вероятность стафилококковой пневмонии возникает у лиц пожилого возраста или после гриппа. Среди возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии доминируют S. pneumoniae , M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, тогда как в этиологии тяжелой пневмонии наряду с пневмококком преобладают L. pneumophila, Enterobakteriaceae, S. aureus.

Госпитальная пневмония

В этиологии преобладает грамотрицательная микрофлора семейства Enterobakteriaceae, S. aureus. Выделяют особый тип нозокомиальной пневмонии- вентиляционную пневмонию, этиология которой зависит от длительности пребывания пациента на ИВЛ (развитие в первые 4 дня нахождения на ИВЛ) наиболее вероятными возбудителями являются S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus и другие представители нормальной микрофлоры полости рта. Развитие поздней вентиляционной пневмонии (более 4 дней нахождения на ИВЛ) ассоциируется с p. aeruginosa, Acinetobacter,  представителями семейства Enterobakteriaceae.

Выбор антибиотикотерапии

При лечении пациентов с внебольничными пневмониями следует учитывать возраст больного, тяжесть его состояния, наличие сопутствующих заболеваний. При выборе антибиотиков у больных с нозокомиальной (госпитальной) пневмонией учитывается характер отделения, в котором он находится, применение ИВЛ и время развития пневмонии. Лечение планируется с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам, обязательным исследованием мокроты.

Пути введения антибиотиков

В лечении нетяжелых (амбулаторных) форм внебольничной пневмонии предпочтение отдается пероральным антибиотикам. Напротив, при тяжелом течении пневмонии, антибиотики необходимо вводить в/в. В последнем случае имеет место ступенчатая терапия, т. е. переход с парентерального на пероральный прием антибиотиков. Переход осуществляется при стабилизации состояния больного или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2-3 дня от начала лечения).

Длительность антибиотикотерапии

При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижению стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения составляет 7-10 дней. Антибактериальное лечение микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии составляет 2-3 недели из-за риска развития рецидива инфекции.

Длительность применения антибиотиков при осложненных внебольничных и нозокомиальных пневмониях определяют индивидуально.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных и рентгенологических признаков не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.

Выбор антибиотиков при внебольничной пневмонии

При нетяжелом течении пневмонии в возрасте до 60 лет, без сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются амоксициллин, макролиды. альтернативный препарат- доксициклин.

При нетяжелом течении в возрасте до 60 лет и сопутствующих заболеваниях- амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам плюс макролиды (внутрь) при необходимости, альтернативные препараты- цефуроксим аксетил или цефаклор плюс макролиды при необходимости.

Тяжелое течение независимо от возраста- цефалоспорины 3-4 поколения (кроме цефтазидима) плюс при необходимости макролиды (в/в) плюс рифампицин при необходимости, альтернативные препараты- фторхинолоны (в/в), карбапенемы.

Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии

1 группа. Пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, без факторов риска (недавняя абдоминальная операция, аспирация- анаэробы, кома, травма головы ,диабет, ХПН, грипп, “в/в наркоманы”, высокие дозы стероидов, цитостатики, длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцедоз)- амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины 2- 3 поколения (кроме цефтазидима), альтернативные препараты- фторхинолоны(в/в), цефепим плюс аминогликозид.

2 группа. Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, при наличие выше перечисленных факторов риска- цефепим, цефтазидим или цефоперазон плюс аминогликозид, фторхинолоны,  альтернативные препараты- карбапенемы, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам плюс аминогликозид при необходимости, азтреонам, ванкомицин.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *